Pelan Humana Medicare Advantage mengenakan caj berlebihan kepada Medicare hampir $200 juta, audit mendapati
Syor Ketua Pemeriksa HHS ialah penalti audit 'sejauh ini terbesar' yang dikenakan ke atas syarikat Medicare Advantage.
Pelan kesihatan Humana Inc. untuk warga emas di Florida telah mengumpul hampir $200 juta secara tidak wajar pada 2015 dengan melebih-lebihkan betapa sakitnya sesetengah pesakit, menurut audit persekutuan.
Jabatan Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia persekutuan Pejabat Inspektor Jeneral pengesyoran untuk membayar balik, jika diluluskan, setakat ini merupakan penalti audit terbesar yang dikenakan ke atas syarikat Medicare Advantage, kata Christopher Bresette, penolong pemeriksa besar wilayah HHS.
[Wang] ini perlu dikembalikan kepada kerajaan persekutuan, kata Bresette.
Humana mempertikaikan penemuan itu dan menyatakan bahawa syor itu tidak mewakili penentuan muktamad, dan Humana akan mempunyai hak untuk merayu.
Medicare Advantage, alternatif swasta yang berkembang pesat untuk Medicare, telah didaftarkan lebih daripada 26 juta orang, menurut Pelan Insurans Kesihatan Amerika, kumpulan perdagangan industri. Humana, yang berpangkalan di Louisville, Kentucky, adalah salah satu syarikat insurans terbesar ini, dengan kira-kira 4 juta ahli.
Medicare Advantage telah menjadi sasaran pelbagai kerajaan penyiasatan , Jabatan Kehakiman dan pemberi maklumat tindakan undang-undang dan Medicare audit yang menyimpulkan beberapa rancangan meningkatkan pembayaran kerajaan mereka dengan membesar-besarkan tahap keterukan penyakit yang dirawat. A 2020 laporan menganggarkan pembayaran tidak wajar kepada rancangan itu melebihi $16 bilion pada tahun sebelumnya.
Tetapi usaha untuk mendapatkan semula walaupun sebahagian kecil daripada lebihan pembayaran telah terhenti di tengah-tengah penentangan sengit industri terhadap kaedah audit kerajaan.
Kini, pejabat ketua pemeriksa HHS sedang melancarkan satu siri audit yang buat pertama kalinya boleh meletakkan rancangan kesihatan untuk membayar balik berpuluh juta dolar atau lebih kepada Medicare. Ia merancang untuk mengeluarkan lima hingga tujuh audit serupa dalam satu atau dua tahun depan, kata pegawai.
Audit Humana, yang dijalankan dari Februari 2017 hingga Ogos lalu, mengikat lebihan bayaran kepada keadaan perubatan yang membayar pelan kesihatan tambahan kerana ia mahal untuk dirawat, seperti beberapa kanser atau diabetes dengan komplikasi perubatan yang serius.
Juruaudit memeriksa sampel rawak 200 carta perubatan pesakit untuk memastikan mereka menghidap penyakit yang dibayar untuk dirawat oleh pelan kesihatan dan keadaannya adalah seteruk yang dinyatakan oleh pelan kesihatan.
Medicare membayar $244 sebulan — $2,928 selama setahun — untuk seorang pesakit yang dikatakan mengalami komplikasi diabetes yang serius, tetapi rekod perubatan yang dibekalkan Humana gagal mengesahkan diagnosis itu, bermakna ia sepatutnya menerima $163 kurang sebulan — $1,956 untuk tahun itu — untuk penjagaan, audit mendapati.
Medicare membayar $4,380 terlalu banyak pada 2015 untuk rawatan pesakit yang kanser tekaknya telah diselesaikan, menurut audit.
Dalam kes lain, juruaudit berkata Medicare kurang membayar Humana beribu-ribu dolar kerana pelan itu menyerahkan kod pengebilan yang salah.
Secara keseluruhannya, juruaudit berkata Medicare membayar berlebihan kepada Humana $249,279 untuk 200 pesakit yang carta perubatannya telah diperiksa. Mereka mengekstrapolasi daripada itu dan, akibatnya, kami menganggarkan bahawa Humana menerima sekurang-kurangnya $197.7 juta dalam bentuk lebihan pembayaran bersih untuk tahun 2015, kata audit, memanggil dasar Humana untuk mengelakkan ralat ini tidak selalu berkesan.
Keputusan muktamad untuk mengumpul wang terletak pada Pusat Persekutuan untuk Perkhidmatan Medicare & Medicaid, yang dikenali sebagai CMS, yang tidak mempunyai ulasan.
Ekstrapolasi biasanya digunakan dalam penyiasatan penipuan perubatan — kecuali untuk penyiasatan Medicare Advantage. Sejak 2007, industri telah mengkritik kaedah itu dan, akibatnya, sebahagian besarnya dielakkan akauntabiliti untuk ralat pengebilan yang meluas.
Tetapi Bresette berkata mengenai penemuan itu, saya percaya apa yang kita ada di sini adalah kukuh.
Michael Geruso, seorang profesor ekonomi bersekutu di Universiti Texas-Austin yang telah menyelidik Medicare Advantage, memanggil ekstrapolasi berdasarkan sampel rawak sebagai langkah maju yang sihat . . . untuk melindungi pembayar cukai A.S.
Inspektor jeneral menggunakan teknik itu buat kali pertama untuk bulan Februari audit Blue Cross dan Blue Shield of Michigan yang menemui lebihan pembayaran $14.5 juta untuk 2015 dan 2016. Sebagai tindak balas, Blue Cross berkata ia akan bergerak untuk menghapuskan kesilapan dari tahun-tahun lain dan membayar balik $14.5 juta, satu proses yang menurut Helen Stojic syarikat itu masih belum selesai. .
Humana, dengan lebih banyak wang dalam talian, sedang melawan. Ia amat berbangga dengan apa yang syarikat percaya sebagai pendekatan peneraju industrinya untuk memastikan pengebilan yang betul, Sean O'Reilly, naib presiden Humana, menulis pada Disember 2019 kepada ketua pemeriksa, mengatakan Humana tidak pernah menerima maklum balas daripada CMS bahawa program adalah kekurangan dalam apa-apa aspek.
Suratnya berkata audit itu mencerminkan salah faham berkaitan dengan prinsip statistik dan aktuari tertentu serta keperluan undang-undang dan peraturan.
Memerlukan Humana untuk membayar balik wang itu akan menunjukkan penyimpangan serius daripada keperluan berkanun yang mendasari model pembayaran [Medicare Advantage], kata syarikat itu.
Humana memujuk pejabat ketua pemeriksa untuk mengurangkan kira-kira $65 juta daripada anggaran terlebih bayar awalnya.
Pada 2015, Medicare membayar rancangan itu $5.6 bilion untuk merawat kira-kira 485,000 ahli, kebanyakannya di Florida Selatan.
AHIP, kumpulan perdagangan industri, telah menentang ekstrapolasi ralat pembayaran, pada 2019 memanggil cadangan CMS untuk mula melakukannya dengan kecacatan yang teruk. Kumpulan itu tidak menjawab permintaan untuk komen.
Perunding industri penjagaan kesihatan Richard Lieberman berkata syarikat insurans tetap menentang keras dan mungkin akan pergi ke mahkamah untuk cuba mengetepikan sebarang penalti berjuta-juta dolar.
Lieberman berkata HHS telah keliru dalam memutuskan cara untuk melindungi dolar cukai kerana rancangan Medicare Advantage telah berkembang pesat, menyebabkan pembayar cukai menanggung kos lebih daripada $200 bilion setahun. Pusat untuk Perkhidmatan Medicare & Medicaid masih belum selesai auditnya sendiri bertarikh 2011, kini bertahun-tahun tertunggak.
Pertikaian ini sebahagian besarnya tidak dapat dilihat oleh pesakit, yang tidak terjejas secara langsung oleh lebihan pembayaran. Ramai warga emas mendaftar kerana Medicare Advantage menawarkan faedah yang tidak termasuk dalam Medicare asal dan mungkin kos mereka lebih rendah, walaupun ia mengehadkan pilihan doktor mereka.
Tetapi ada yang berpendapat bahawa fail perubatan yang tidak tepat menimbulkan risiko rawatan yang tidak betul. Dr Mario Baez, seorang doktor Florida dan pemberi maklumat , berkata warga emas boleh diletakkan dalam bahaya kerana maklumat palsu dalam rekod perubatan mereka.
KHN (Kaiser Health News) ialah bilik berita nasional yang menghasilkan kewartawanan yang mendalam tentang isu kesihatan.
ഭാഗം: